全麻术毕拔管后时有发生呼吸、循环等多方面的问题,严重者可危及生命。有资料表明,在拔管时或拔管后一段时间内,严重的呼吸异常发生率为4%-9%,约0.19%需重新插管。若达到术后“理想”的拔管,则病人应有满意的通气量,正常的呼吸动度,完善的气道保护性反射及正常的肺功能。然而,临床上有少数的病人，均未能完全达到上述条件即拔管,而导致发生各种呼吸及循环功能异常。

（一）拔管前工作准备

手术即将结束时,麻醉一般均已停止,病人已开始处于恢复阶段。若生命体征平稳,自主呼吸恢复满意,潮气量足以满足全身的需要,神志也渐已清醒,即可做拔管准备。

拔管前，应吸净口腔及气管内分泌物,气管内吸引时应采用较细、富有一定弹性的吸引管,其直径不应超过气管内径的一半,一次吸引时间不应超30秒钟,以免造成肺不张及吸引性缺氧。以此间断重复几次,吸净即可。拔管前有时需要给予正压通气,尤其开胸手术,肺脏必须得到充分膨胀。

（二）拔管时机

拔管时机的指标，应根据病人术后的情况以及麻醉医师自己的经验。一般认为,病人血压、心率、呼吸稳定,尤其呼吸已能满足要求,意识基本清楚,各种生理性反射基本恢复。使用肌肉松弛剂者，其肌松作用已完全消失,非去极化肌松药应在其作用消失后,再给予适当逆转,即可考虑拔管。

（三）拔管及拔管后应注意的问题

(1)拔管前应准备好面罩、喉镜以及气管导管,以备拔管后出现异常需再插管。

(2)拔管前应继续纯氧通气3~5分钟或同步手控呼吸囊辅助呼吸,以达到足够的氧储备。

(3)将气管导管套囊中气体抽出,避免遗漏放气导致气囊对声带的挤压(麻醉结束后声带张力已恢复),造成声音嘶哑、声带麻痹或杓状软骨脱位,拔管时还应以导管的弯曲度顺应性拔除,以减少对声门的刺激 。

(4)拔管后应观察病人呼吸动度与拔管前有无异常,若存在舌后坠或咽腔内分泌物,应给予调整与吸引,保持上呼吸道通畅。

(5)若拔管后出现呼吸费力,应首先喉镜直视下观察咽喉情况，对症作出相应处理。

(6)对于困难性气道或术前插管较为困难的病人,应备好各种抢救用具,一旦需要可行再插管或进行其他相应处理。

【案例回顾】

例一:病人,男,38岁,70kg。诊断上腭部(软硬腭交界处)肿瘤,择期在气管内插管全麻下行“上腭部肿瘤切除术”。

手术期间麻醉平稳,但术中出血较多约700ml,由于上腭骨性组织渗血,因此手术结束前术者将止血海绵4cm×3cm×0.5cm大小一块塞于创口处。

术毕测病人心率、血压在正常范围,呼吸良好,但意识尚未清醒,故先进行拔管前准备工作。考虑是上腭部手术,口咽腔及鼻咽腔必然积存较多血性分泌物,因此经鼻咽腔、口咽腔及气管内反复吸引。在吸引期间病人呛咳反射明显,并继续观察10分钟,待病人意识清醒并无其他异常情况,给纯氧吸入3分钟后拔除气管导管。

拔管后半分钟，病人出现吸气严重受阻,“三凹”征明显,提下颌面罩吸氧无改善,口腔内放口咽通气道,继续面罩供氧仍无好转,此时SpO2已下降至73%并口唇发绀。故即刻麻醉喉镜下准备再插管,但发现声门与会厌之间有一较大红色阻塞物,且随呼吸呈活瓣状,吸气时完全盖住声门,呼气时离开声门。迅速用血管钳将其夹住并脱出口腔,病人呼吸立刻好转,检查阻塞物是止血海绵。

例二:病人,女,53岁,68kg。因患胆石症，择期在气管内插管全麻下行“胆囊摘除术”。

入手术室后测心率、血压、SpO2均在正常范围。开放静脉通路,采用咪达唑仑2mg、芬太尼0.3mg、琥珀胆碱80mg快速麻醉诱导,诱导期间面罩供氧遇有阻力,因此诱导完善后即刻行气管内插管,喉镜显露喉头时发现声门处有带蒂约2cm×2cm×3cm肿物盖住大部分声门,放入金属管芯的7.0ID气管导管可移动肿物,然后从声门剩余的缝隙处插入气管导管。插管完成后通气良好,接麻醉机行人工控制呼吸,术中采用丙泊酚与瑞芬太尼持续泵入和持续吸入七氟醚麻醉维持。并将声门肿物的情况，通知手术者,建议手术完毕先行气管切开,然后拔除气管导管,以策安全,但手术者未能采纳。

手术期间无异常情况,手术结束前20分停止麻醉,术后病人自主呼吸恢复,约20分钟病人意识开始清醒,潮气量约400ml,带管脱氧三分钟SpO2在98%,经吸净呼吸道内分泌物后,观察无异常情况拔除气管导管。

拔管后病人出现“打鼾”(上呼吸道梗阻),提下颌稍好转,当护送病人尚未出手术室,即发现病人呼吸困难且躁动,即刻返回手术室,迅速接面罩给氧吸入,此时病人面部发绀,面罩加压供氧阻力很大,紧急喉镜窥视下行气管内插管,但几次插管均失败,最终抢救无效死亡。

【分析与讨论】

例1病人，是在上腭部进行手术,由于其部位特殊,有时止血较为困难。上腭部肿瘤切除后,局部骨性组织缺损,留有创伤后腔隙,无其他组织填充,因此出现慢性渗血。术者将止血海绵塞于伤口处止血,虽塞时过紧,但术后经口腔、鼻腔放吸引管负压吸引,有可能将其吸离创伤口,因止血海绵较大且吸附于血液,具有一定重量,吸引时只能将其移位,则不能将其吸出。当拔除气管导管后,病人深吸气时,可将其吸入声门处,而造成喉梗阻,出现危象。因判断与处理及时,故未能酿成不良后果。

造成例1病人拔管后出现危象并非麻醉医师直接失误所致,而是术者考虑不妥所为,若手术者将其缝扎固定,则能避免发生。而将其填塞止血,即使麻醉者未给以吸引移位,也必然存在着术后脱落的潜在隐患,一旦返回病房脱落则后果更加严重。

例2病人，是拔管后声门处肿物阻塞导致缺氧窒息死亡。在这之前麻醉医师已向手术者讲明：拔管后，可能出现意外情况,但未能引起重视,造成悲剧发生,此教训深刻。作为麻醉医师应思考的问题是:

1.该病人因肿物阻塞大部分声门,平常睡眠时必然存在呼吸道梗阻情况,询问家属可得知病人“打鼾”严重。长时间的上呼吸道梗阻,可使病人找到自我调整的睡眠体位,故未能因呼吸道梗阻而就医。

2.大多麻醉医师术前访视病人，均忽视睡眠时呼吸道梗阻情况,往往麻醉诱导后出现呼吸道梗阻或阻力增高,甚至遇到插管困难,则想到准备并非完善。

3.例2病人手术后虽意识清醒,但麻醉性药物不可能完全消除,药物残余作用使上呼吸道仍处于半松弛状态。加之插管、术毕咽喉腔吸引以及拔管刺激等,均能致使咽喉腔粘膜不同程度的水肿,加之肿物盖住声门,使原有的缝隙缩小,甚至消失,且病人自我调整也难以改善,即出现麻醉危象。

4.当病人出现缺氧窒息,麻醉医师大都心态紧张,处理时甚至忙乱、仓促,对原已插管困难者,更无把握,加之肿物阻塞与反复插管咽喉粘膜水肿严重,导致反复插管失败。

5.麻醉者考虑到术毕拔管后很易发生危象,曾建议拔管前先行气管切开术,但未能得到采纳,故造成终生遗憾。

【防范与教训】

呼吸道手术病人(如例1),若术后具备拔管指征后,还应更加注意呼吸道再阻塞问题,如止血海绵、纱布条、其他填充物以及手术切割后遗留的破碎组织等,除外还应向术者询问是否向术腔内填塞物体及数量,以便心中有数。拔管后若出现呼吸困难,应麻醉喉镜直接观察咽喉腔,窥视有无异常情况,对症作出处理。特殊情况下,拔管前预先喉镜下观察咽腔,一旦异常,提早作出相应处理,避免麻醉危象及不良后果。

例2病人手术结束后、在拔管前应请耳鼻喉科医师会诊,借助鼻咽镜或直达喉镜观察肿物性质、来源、以及根蒂大小,是否能从口腔中摘除或采用其他有效办法等。若肿物为实性,也可采取缝线牵拉,以观察声门显露情况及肿物根蒂大小,以便作出决策(包括局部肿物摘除或直接气管造口术),避免术后盲目拔管导致不良后果发生。